공동주택 전기설비 개선 지원 신청서 [□고효율변압기 □UVR]
1. 고객사항(필수작성)
	고객번호		사업자등록번호
	고객유형	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 공공기관 □ 뿌리기업 ▣ 공동주택
설치주소
고객명(상호)		계약종별		계약전력	㎾
	담당자		전화번호		FAX
	서울시 전기설비 안전진단 지원사업 참여 여부	□ 참여 □ 미참여
준공일자		세대수
2. 고효율 변압기 교체 지원사업(참여희망시 작성) 2-1. 시공사항
	회사명	담당자	전화번호	휴대전화	설치 예정일
2-2. 설치계획 (설치예정 모델이 2개 이상일 경우 붙임 1-1 작성)
	기존기기	신규기기
	제조회사	모델명	용량(kVA)	수량(대)	설치연도	제조회사	모델명	용량(kVA)	수량(대)
3. UVR 이전 설치 지원사업(참여희망시 작성)
	기존 UVR타입	변압기 현황	설치 예정일
	□ 원판형 □ 디지털계전기	□ 공용변압기 □ 세대변압기 □ 단일(공용+세대)변압기
	1. 설치현장에 대한 현장확인 등 사업운영에 필요한 관리행위에 대해 동의하고, 지원기준 위반 시 공공재정환수법에 따라 지원금 환수 및 제재부가금 징수 등 관련 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.
	2. 기기 설치 및 A/S에 대한 책임은 소유자와 제조회사(보급사)의 계약 관계에 따라 성립되며, 서울시와 한전의 책임은 보조(지원)금 지급업무에 한정됨을 확인합니다.
	3. 본 사업을 활용하여 발생한 가치는 서울시와 한전의 정부 정책 목표 달성을 위해 사용됩니다.
	귀하는 위 항목에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의시 서울시와 한전의 전기설비 개선 지원사업 참여가 불가함을 안내드립니다. ( 전체 항목 : 동의 □ 미동의 □ )
	붙임 : 1-1. 설치계획서(필요시)(고효율 변압기) 1부 1-2. 설치 전 현장 사진대지(고효율 변압기, UVR) 각 1부 1-3. 개인정보 수집 및 이용 동의서(고효율 변압기, UVR) 각 1부 1-4. 사업자등록증 1부 1-5. 효율관리기자재 신고확인서(고효율 변압기) 1부
2024년 월 일 신청인(성명, 직위) : (인) 서울특별시장 귀중 한국전력공사 지사장 귀중

[붙임 1 - 1]

고효율 변압기 설치계획서

순번	기존기기				신규기기
	제조사	모델명	용량 (kVA)	수량 (대)	제조사	모델명	용량 (kVA)	수량 (대)	구매예정금액 (원/대)
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20

[붙임 1 - 2]

○○○○○○아파트 고효율 변압기 설치현장 사진

고효율 변압기 교체 지원사업 참여시 작성

설치전(전경)

설치전(기기 명판)

[붙임 1 - 2]

○○○○○○아파트 UVR 이전 설치 현장 사진

UVR 이전 설치 지원 사업 참여시 작성

설치전(전경)

[붙임 1 - 3]

개인정보 수집 및 이용 동의서(고효율 변압기)

□ 고   객

고객명(상호)			전화번호
설 치 주 소
담 당 자		연락처		이메일

□ 시공사

회사명		담당자		연락처

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

서울시와 한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에

관한 사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집 ․ 이용 목적]

① 고효율기기 설치 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 업무 수행 관련 문제 발생시 연락

② 설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 수행기관(한국에너지공단) 정보제공

[수집 ․ 이용 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 연락처, FAX
(시공사) 회사명, 담당자, 연락처

[이용 ․ 보유기간]  특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 수집일로부터 최장 10년까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 일부 제한이 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

서울시와 한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 제공에 관한 사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[제공받는 자]  한국에너지공단

[제공받는 자의 목적]  설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 정보제공

[제공 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 연락처, FAX
(시공사) 회사명, 담당자, 연락처

[제공받는 자의 이용 ․ 보유기간]  특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 수집일로부터 최장 10년까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시
효율향상사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까                    □ 동의함    □ 동의하지 않음

20   년    월     일

작 성 인  (고  객) :                   (인)

(시공사) :                   (인)

서울특별시장 귀중

한국전력공사            지사장(본부장)    귀중

[붙임 1 - 3]

개인정보 수집 및 이용 동의서(UVR)

□  고객사항

(필수항목)

고객명(상호)			전화번호
설 치 주 소
담 당 자		전화번호		이메일
		휴대폰번호

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

서울시와 한전은 UVR 이전 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집 ․ 이용 목적]

① UVR 이전 설치 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 업무 수행 관련 문제 발생시 연락

[수집 ․ 이용 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 일부 제한이 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까         □ 동의함    □ 동의하지 않음

2024년    월     일

작 성 인  (고  객) :                   (인)

(시공사) :                   (인)

서울특별시장 귀중

한국전력공사            지사장(본부장)    귀중